Inscription service orthophonie

Informations Générales

Sélectionnez si la problématique concerne pour un enfant de moins de 18 ans, ou un adulte de 18 ans et plus

Qui désirez-vous inscrire sur la liste d'attente ?(obligatoire)

Renseignements sur l'adulte

Nom et prénom de l'adulte(obligatoire)

Date de naissance(obligatoire)

Langue(s) parlée(s) à la maison(obligatoire)

Français

Anglais

Espagnol

Autres

Quelle(s) langue(s) parlez vous à la maison(obligatoire)

Numéro de téléphone domicile(obligatoire)

Numéro de téléphone au travail

Numéro de téléphone cellulaire

Adresse civique (obligatoire)

Adresse courriel(obligatoire)

Renseignements sur l'enfant/adolescent

Nom et prénom de l'enfant/adolescent(obligatoire)

Date de naissance de l’enfant/adolescent(obligatoire)

Langue(s) parlée(s) à la maison(obligatoire)

Français

Anglais

Espagnol

Autres

Quelle(s) langue(s) parlez vous à la maison(obligatoire)

Niveau scolaire

Renseignements sur le père

Nom et prénom du père(obligatoire)

Numéro de téléphone domicile(obligatoire)

Numéro de téléphone au travail

Numéro de téléphone cellulaire

Adresse civique (obligatoire)

Adresse courriel(obligatoire)

Renseignements sur la mère

Nom et prénom de la mère(obligatoire)

Numéro de téléphone domicile(obligatoire)

Numéro de téléphone au travail

Numéro de téléphone cellulaire

Adresse civique (obligatoire)

Adresse courriel(obligatoire)

Type de demande

Types de services désirés(obligatoire)

Évaluation seulement

Évaluation et suivi

Suivi seulement (si évaluation récente)

Auriez vous une préférence pour l’orthophoniste ?

Nous tiendrons compte de vos préférences. Notez toutefois que, si vous désirez une orthophoniste en particulier, les délais peuvent être plus longs en fonction de l’horaire de celle-ci.
Veuillez vous rendre sur la page de l'équipe pour en apprendre davantage: https://volubile.ca/professionnelles-orthophonie-beloeil/

Comment avez-vous entendu parler de notre clinique ou par qui êtes-vous référé?

Veuillez noter que dès que vous cliquerez sur le bouton « Je m'inscris », vous serez automatiquement inscrit sur notre liste d’attente. Un courriel de confirmation vous sera alors envoyé.

Nous vous contacterons dès que votre tour sera venu. Il nous est impossible d'estimer le temps d'attente pour recevoir des services à notre clinique.
Merci pour votre inscription et au plaisir de travailler avec vous !

Adresse courriel pour confirmation(obligatoire)

Une confirmation d’inscription sur notre liste d’attente vous sera envoyée par courriel.